日前,《溫嶺市捷宇鞋材有限公司“7·4”廠房坍塌重大事故調查報告》已經省政府同意並批複結案,現予公布。

                                                                                         2015年10月27日
 
 
溫嶺市捷宇鞋材有限公司
“7·4”廠房坍塌重大事故調查報告
 
2015年7月4日16時08分,位於台州溫嶺市大溪鎮佛隴村的溫嶺市捷宇鞋材有限公司發生廠房坍塌事故,坍塌面積約2000余平方米,事故共造成14人死亡、33人受傷,直接經濟損失1100余萬元。
事故發生后,國務院和省委、省政府高度重視,王勇國務委員、夏寶龍書記、李強省長、王輝忠副書記作出重要批示,要求全力搜救被困人員、救治受傷人員,並做好家屬安撫工作,抓緊查明原因,嚴肅追查責任,舉一反三,吸取教訓,痛下決心,堅決整治,儘快推進轉型升級,從根本上杜絕此類事故的發生。台州市和溫嶺市接到事故報警后,迅速啟動應急響應預案,市委、市政府領導立即趕赴現場並調集人員和裝備,全力組織力量開展搶險救援、傷員救治和善後等工作。省政府袁家軍常務副省長第一時間趕至現場指導救援、善後以及事故調查等工作,並赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局有關司局領導也抵現場對事故救援和調查相關工作進行指導督辦。
7月7日,國務院安委會根據《重大事故查處掛牌督辦辦法》(安委〔2010〕6號)的有關規定,對該起重大事故實行掛牌督辦。當日,浙江省緊急部署開展村級集體留用地建築生產經營用房安全專項檢查,對全省各地未按法定基本建設程序建設的企業生產經營用房,以及出租廠房、大型市場等涉及多租賃戶主體或單位的建築物進行全面整治,堅決杜絕類似事故發生。7月22日,省政府召開省安委會全體成員(擴大)會議暨重點行業領域事故隱患排查整治專項行動電視電話會議,袁家軍常務副省長專門就吸取溫嶺“7·4”事故教訓,深入推進重點行業領域事故隱患排查整治專項行動提出了具體要求。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第310號)等有關法律法規規定, 7月5日,省政府批准成立了由省安監局牽頭,省建設廳、省公安廳、省監察廳、省總工會和台州市相關職能部門組成的事故調查組。同時,邀請省人民檢察院派員參加,並聘請省內建築工程領域的技術專家參與事故調查工作。
事故調查組本着“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,迅速對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。在事故現場勘查過程中,調查組還及時將坍塌廠房相鄰宿舍樓存在明顯裂縫的隱患情況告知溫嶺市政府,當地政府部門迅速組織力量撤出100余名住宿人員,消除了事故風險,確保了人民生命和財產安全。
經過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、圖紙複原以及綜合分析論證,調查組基本查明了事故發生的經過和原因,認定了事故的性質,分清了事故責任,並根據事故責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議,以及下一步加強事故防範工作的建議。現將有關情況報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)廠房使用單位概況
1.溫嶺市捷宇鞋材有限公司(以下簡稱“捷宇公司”)為廠房產權所有方和出租方,系私營企業,法人代表徐福林,2010年1月29日通過溫嶺市工商行政管理局登記註冊,工商註冊號:331081100106787,註冊資本198萬元,經營範圍為鞋底、鞋雜件、鞋、衛生潔具、陶瓷製品、塑料製品製造、銷售,營業執照在有效期內。企業雇有員工約130人,主要生產EVA切片、鞋底材料發泡、衛浴產品,2014年產值3600萬元。
2.溫嶺市騰輝鞋業有限公司(以下簡稱“騰輝鞋廠”)為廠房租賃方,系私營企業,法人代表謝烈輝,2010年11月26日通過溫嶺市工商行政管理局登記註冊,工商註冊號:331081100139737,註冊資本100萬元,經營範圍為鞋製造、銷售,營業執照在有效期內。企業雇有員工70餘人,主要生產銷售皮鞋、童鞋,2014年產值1000萬元。
(二)事故廠房基本情況
1.廠房土地租賃情況
2006年5月25日,經溫嶺市人民政府溫土字B200610820030號文批准,向大溪鎮佛隴村經濟合作社以使用方式供地22548平方米作為工業用地。2009年12月25日,大溪鎮佛隴村經濟合作社法人代表戴聲彩與捷宇公司法人代表徐福林簽訂了《佛隴村中段工業區土地承包合同》,將已批工業用地2041平方米和規劃外用地1660平方米的使用權租給捷宇公司,年租金250030元,租期20年。
2.廠房工程建設情況
土地租用協議簽署后,徐福林個人出資找無任何施工資質的社會人員,也未簽訂任何書面施工協議,以包清工的方式進行廠房建設。其中,廠房第2層及以下部分于2009年動工,2010年底完成;第3層及以上部分于2011年9月動工,2012年完成。
經調查,在廠房建設工程開工前,佛隴村經濟合作社和捷宇公司均未按照《浙江省村鎮規劃建設管理條例》的規定辦理廠房建設的規劃建設審批和用地審批手續,未取得《村鎮規劃建設許可證》。在建設過程中,所有廠房建築均未經勘察、設計,而是由徐福林個人確定建築結構方案,自行組織人員進行施工;所有鋼結構的型鋼選型由徐福林確定,有關混凝土結構的構件斷面尺寸、配筋及施工工藝由施工人員按經驗確定;所有建築材料由徐福林自行採購,均沒有合格證和質保單,也未進行任何材料進場檢驗和試塊檢測;工程沒有任何設計、施工的圖紙和技術資料,廠房竣工后未按有關規定驗收合格。同時,在廠房開工建設至建成后數年間,佛隴村村委會從未對捷宇公司的違法建設行為進行過勸阻和制止,也從未向上級政府和有關部門報告。
3.廠房建築結構情況
捷宇公司廠房呈“回”字型布局,主要由東、西、南、北共四幢建築連接而成(簡稱為東樓、西樓、南樓、北樓)。南北向約長70.8m,東西向約寬44.7-51.3m呈梯形,廠區主入口在北樓底層的過街樓處。廠房均為天然地基,鋼筋混凝土條形基礎。
坍塌主要發生在西樓。主體建築共四層,長約43.5m,寬約16.3m,結構總高度約16.7m,各層均使用預應力混凝土圓孔板樓板,上澆約10cm厚配筋混凝土。其中,1-2層是現澆鋼筋混凝土框架結構,于2010年建好使用;3-4層是型鋼-混凝土混合排架結構(梁、中柱為型鋼,邊柱為現澆鋼筋混凝土),為2011-2012年間徐福林組織施工人員在2層屋面上直接搭建,部分建築型鋼使用了二手鋼材。
西樓屋面採用預應力混凝土圓孔板,上澆約12cm厚配筋混凝土,兼有蓄水池功能。混凝土女兒牆高約1.1m;設置兩道溢水孔,第一道溢水孔高度約0.50m(直徑為一根兩吋的塑料管豎向設置在屋面,距屋面0.50m處在塑料管上開有若幹個孔徑約1.3cm的小排水孔),第二道溢水孔高度約0.95m(直徑為三根兩吋的塑料管,水平設置在女兒牆上)。
4.廠房出租使用情況
廠房于2012年投入使用,北樓為捷宇公司生產兼辦公用房,東樓、西樓、南樓均為生產用房。2013年5月,騰輝鞋廠從溫嶺市橫峰街道石刺頭村搬至大溪鎮佛隴村,租用捷宇公司第4層廠房作為生產車間,並與捷宇公司簽訂租賃協議,租期5年,年租金68000元。為辦理企業法人住所變更登記,根據《溫嶺市製鞋業准入登記程序指導意見》要求,2014年9月,法人代表謝烈輝向大溪鎮申請出具相關證明。當年9月23日,溫嶺市大溪鎮工業經濟辦公室副主任江劍平帶領該鎮城建、消防、安監等部門人員組成的大溪無證照整治第六踏勘組,對騰輝鞋廠所租用的捷宇公司廠房用地合法性以及消防安全等情況進行了實地踏勘,認定其符合生產經營場所有關條件,並出具相關證明。9月29日,溫嶺市工商行政管理局根據上述證明材料,出具了(溫工商)登記內變字[2014]第10170號通知書,准予騰輝鞋廠企業法人住所變更登記。
發生坍塌的廠房西樓,第1至3層由捷宇公司自己使用,第4層由騰輝鞋廠租用。其中,第1層為捷宇公司生產車間,南北方向設置有二條EVA切片流水線,長約50m;第2層為捷宇公司下料車間,放置六台沖床液壓機;第3層為捷宇公司用於邊角料再生回收;第4層為騰輝鞋廠成型車間,設置有一條成型流水線,長約50m;屋頂為水池(蓄水用於消防、日常生產以及養魚),長43.5m,寬16.3m,水深一般在50cm左右。
(三)對廠房土地和建築的監管查處情況
根據《中華人民共和國土地管理法》、《浙江省村鎮規劃建設管理條例》、《浙江省違法建築處置規定》以及《溫嶺市人民政府關於進一步規範違法建設執法工作的通知》(溫政發〔2010〕18號)等規定,國土、建設部門以及鄉(鎮)人民政府負有查處村莊規劃區內違法用地、違法建設行為的職責。
經查,2011年10月,溫嶺市國土資源監察大隊在日常執法巡查中發現捷宇公司非法佔地用於建設、佛隴村經濟合作社非法出租村集體土地等行為。2012年3至7月期間,溫嶺市國土、公安、行政執法等部門和大溪鎮政府對捷宇公司違法建築數次實施強制拆除未果后,于2012年9月12日下達溫土資罰〔2012〕第323號行政處罰決定書,對捷宇公司作出拆除違法建築、退還非法佔地以及罰款等決定。2013年1月,溫嶺市國土資源局向溫嶺市人民法院申請強制執行,當年1月30日,溫嶺市人民法院下達(2013)台溫行審字第120號行政裁定書,對溫土資罰〔2012〕第323號處罰決定準予強制執行,由溫嶺市國土資源局組織實施。2014年下半年,該局對於法院裁定尚未實施到位的違法用地案件向大溪鎮徵求意見,因大溪鎮反饋意見時未將違建廠房列入立即拆除名單,溫嶺市國土資源局對違建廠房實施暫緩處理。截至事故發生前,對捷宇公司的處罰仍未執行落實到位。
2014年10月,溫嶺市“三改一拆”辦部署開展了違法建築調查摸底工作,大溪鎮佛隴村駐村幹部許妙宏通過排查,對捷宇公司必拆的違建廠房提出了暫緩拆除的初步意見,並將有關排查表格經潘郎管理區上報大溪鎮“三改一拆”辦,大溪鎮“三改一拆”辦未按照《溫嶺市違法建築分類處置指導意見》規定程序對暫緩拆除的意見進行審核確認,便上報上級有關部門。
二、事故發生經過
7月4日事故發生前,位於捷宇公司廠房西樓4層的騰輝鞋廠成型車間內有51名員工正在作業。下午16時08分許,廠房西樓3、4層廠房突然發生坍塌,拉坍毗鄰的南樓部分建築,並造成西樓4層成型車間電氣線路斷裂,引發火災。事故發生后,騰輝鞋廠一些員工用滅火器進行撲救和開展互救,成型車間部分員工從坍塌建築物的縫隙中逃生,另有24人被埋壓,事故也造成在西樓2層和南樓5層作業的捷宇公司5名員工受傷。
三、事故搶險救援和善後處置情況
接到事故報警后,溫嶺市政府迅速啟動社會應急聯動機制,並成立現場指揮部,組織公安、消防、建設、安監、醫療等力量開展應急救援和傷員救治等工作。省消防總隊、台州市政府組織300余名消防、專業救援人員和80余名醫療救護人員,調集20輛救護車、5條搜救犬以及生命探測儀、大型機械設備,迅速趕赴事故現場,緊急開展搶險救援和應急處置工作。
救援人員趕到事故現場后,首先將已安全逃生的23名傷員及時送往醫院進行救治,並立即開展對被埋壓人員的科學施救。在救援過程中,消防救援人員利用雷達、音頻、視頻生命探測儀、搜救犬等設備以及喊話等方式對坍塌區域進行反覆偵測,確定被埋壓人員準確位置,並採用人工與機械相結合的方式逐步擴大作業空間,打開多條救生通道,先後搜救出10名被困受傷人員,搜尋出14具遇難者遺體。至7月6日下午15時30分,經對事故現場進行反覆清理搜索,確認再無被困和遇難人員,整個救援行動基本結束。
現場救援工作結束后,溫嶺市委、市政府由主要領導牽頭,抽調136名市級機關和鎮街道工作人員,成立14個工作組和若干傷員救治小組,對遇難者家屬進行一對一慰問安撫,全力做好傷者搶救、遇難者家屬接待和賠付等工作。目前,善後處理工作已結束,33名傷員均得到妥善救治,14名遇難者家屬均已簽訂協議並領取賠償金,當地社會秩序穩定。
四、事故發生的原因及性質
(一)直接原因
因廠房樓屋面荷載過大,鋼結構承載力不足,致使房屋結構體系失穩造成廠房坍塌。
(二)間接原因
1.捷宇公司未按規定辦理規劃建設審批和用地審批手續,未取得《村鎮規劃建設許可證》,非法佔用土地,違法建設廠房,未經工程勘察設計,未聘請具備相應資質的施工單位,而是直接組織勞務人員違規施工,未經荷載計算擅自在屋頂建造水池用於蓄水,擅自將存在嚴重建築質量安全問題的廠房投入生產和出租用於生產,導致增加建築荷載。
2.溫嶺市大溪鎮佛隴村經濟合作社違法出租土地、以租代管放縱違法建設,未對出租的地塊依法辦理相關行政審批手續,未履行出租方管理職責,對捷宇公司違法建設行為沒有及時予以勸阻並向上級政府和有關部門報告。
3.溫嶺市大溪鎮黨委、政府未認真履行屬地監管職責,對轄區內長期存在的非法用地、非法建設行為打擊不力,“三改一拆”工作落實不到位。審核把關不嚴,違反省“三改一拆”有關規定,未按規定程序對暫緩拆除的對象進行審核把關,致使必須拆除的違建廠房仍繼續使用。在未對事故廠房建築合法性進行核查的情況下,為廠房承租方出具生產場所建築合法性證明用於企業變更生產場所,致使事故廠房違法建築用於生產。
4.溫嶺市國土資源局對捷宇公司非法用地的處罰決定執行不力,在法院裁定準予強制執行后,未採取有效措施予以落實。
5.溫嶺市委、市政府和相關職能部門“三改一拆”工作不徹底,對轄區內存在的大量違法佔地和違法建設行為查處不到位,對部分區域產業轉型升級工作督促、指導不到位。
(三)事故性質
這是一起重大的生產安全責任事故。
五、對事故相關責任單位和人員的處理建議
(一)建議追究刑事責任的人員
1.徐福林,捷宇公司法人代表,非法佔地、違法建設和使用廠房的實際決策人。對事故發生負有直接責任。
2.戴聲彩,溫嶺市大溪鎮佛隴村黨支部書記。對事故發生負有直接管理責任。
建議司法機關對上述人員依法追究刑事責任。對其他涉嫌犯罪的問題,由司法機關依法獨立開展調查。
(二)給予黨紀或政紀處理的人員
1.省委已決定由省委組織部對溫嶺市市委書記徐淼進行誡勉談話,責成其作出深刻檢查。
2.省委已決定提議溫嶺市市長李斌不再擔任市長職務,溫嶺市人大常委會已決定接受李斌辭去溫嶺市市長職務,決定對其進行誡勉談話,並責成其作出深刻檢查。
3.決定免去張文洋溫嶺市副市長職務,給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
4.決定給予溫嶺市副市長陳剛行政記大過處分。
5.決定給予溫嶺市國土資源局局長陳雲峰行政記過處分。
6.決定給予溫嶺市國土資源局監察大隊大隊長兼執法局副局長趙炎城行政記大過處分。
7.決定給予溫嶺市住房和城鄉建設規劃局局長王仕方行政記過處分。
8.決定給予溫嶺市東部產業集聚區管委會主任(原溫嶺市建築工程局局長)駱立方行政記過處分。
9.決定給予溫嶺市經濟和信息化局副局長陳君斌行政記過處分。
10.決定給予溫嶺市安監局副局長江鴻波行政記過處分。
11.決定給予溫嶺市政協黨組成員、副主席(原溫嶺市大溪鎮黨委書記)陳敏華黨內嚴重警告處分,免去其政協溫嶺市第十三屆委員會副主席職務。
12.省委已責成台州市委、溫嶺市委免去徐雲輝大溪鎮黨委書記職務,決定給予其撤銷黨內職務處分。
13.省委已責成溫嶺市委免去溫嶺市政府黨組成員、溫嶺市鐵路新區管委會主任(原溫嶺市大溪鎮鎮長)陳海亮的黨內領導職務和行政領導職務,決定給予撤銷黨內職務和行政撤職處分。
14.決定給予溫嶺市大溪鎮黨委副書記林招兵黨內嚴重警告處分。
15.決定給予溫嶺市箬橫鎮黨委委員、常務副鎮長(原溫嶺市大溪鎮副鎮長)鄭榮軍黨內嚴重警告、行政降級處分。
16.決定給予溫嶺市大溪鎮城市管理行政執法分局局長江仙軍記過處分。
17.決定給予溫嶺市大溪鎮村鎮辦主任兼鎮“三改一拆”辦公室主任陳斌記過處分。
18.決定給予溫嶺市大溪鎮工業經濟辦公室副主任、安監中隊副隊長江劍平黨內嚴重警告、撤職處分。
19.決定給予溫嶺市大溪鎮潘朗管理區主任李長榮記過處分。
20.決定給予溫嶺市大溪鎮佛隴村駐村幹部許妙宏黨內嚴重警告處分。
21.決定給予溫嶺市大溪鎮佛隴村黨支部書記戴聲彩開除黨籍處分。
22.決定給予溫嶺市大溪鎮佛隴村村委會主任金友聰黨內嚴重警告處分。
(三)對相關單位的處理建議
1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定,責成台州市安全生產監督管理局對捷宇公司處以罰款。
2.建議台州市人民政府責成溫嶺市人民政府依據相關法律法規規定,對捷宇公司依法予以關閉,對其違法建築依法強制拆除。
3.責成台州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查,並抄報省監察廳、省安監局。
六、事故的教訓和整改措施建議
(一)進一步加大拆違力度,徹底清除滋生事故隱患的土壤。溫嶺市委、市政府要進一步增強責任感、緊迫感和危機感,切實加強組織領導,採取更加堅決、更加有力、更加有效的措施,深入推進“三改一拆”工作,徹底清除滋生事故隱患的土壤,為經濟社會持續健康發展騰出空間。要進一步加大監督考核力度,重點督查存在安全隱患違法建築的拆除落實情況,對因拆違工作不力而導致發生事故的,要依法嚴肅追責。
(二)深入開展相關領域事故隱患整治,嚴厲打擊各類非法違法行為。溫嶺市政府、相關部門和各鄉鎮(街道)要深刻吸取事故教訓,舉一反三,按照全省安全生產電視電話會議部署以及“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求,開展以村級集體留用地建築為重點的生產經營用房安全專項檢查。重點檢查未按法定建設程序建設的企業生產經營用房,以及出租廠房、大型市場等涉及多主體或單位的建築物,嚴厲查處村級集體留用地企業廠房不按規定進行審批、不按技術規範要求進行建設等非法違法行為。
(三)全面落實各類社會主體法定責任,切實做到防患于未然。溫嶺市政府及其相關部門要堅持問題導向,推動各類社會主體全面落實安全生產責任,從源頭上防範事故發生。要進一步規範村級集體留用地範圍內的土地出租、廠房建設和出租等行為。村級自治組織應嚴格履行出租方管理職責,督促、提醒建設單位在開工建設前依法辦理相關許可,加強監督檢查,及時發現和制止承租單位的違法佔地、違法建設行為。企業在廠房出租前應告知承租單位建築安全情況,承租單位在租用廠房前應詳細了解廠房的設計、施工、改建、擴建等情況,確認廠房建築合法性和安全性。
(四)嚴格部門行業監管和鄉鎮屬地監管職責,狠抓執法監管工作落實。溫嶺市國土、規劃、建工等職能部門和鄉鎮政府要認真貫徹落實新修訂的安全生產法、《國務院辦公廳關於加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔2015〕20號)以及省委、省政府有關文件規定,按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營單位必須管安全”的要求,加強日常監管和行政執法,嚴厲查處各類社會主體違法用地、違法建設等滋生事故隱患的行為。對久拖不決的問題和重大隱患要“零容忍”,建立聯合執法機制,組織力量堅決予以查處。對已經採取強制措施的單位要開展“回頭看”,確保整治不反彈。
(五)進一步加強宣傳教育培訓,提高社會公眾安全意識。溫嶺市政府及其相關部門要認真搞好事故警示教育,提高基層鎮村幹部、企業負責人安全生產法制意識和責任意識,積極開展對企業職工的安全教育培訓,提高發現險情、遇險逃生和自救互救的能力。同時,要加強輿論宣傳,充分發揮各類媒體和社會公眾的監督作用,及時舉報和曝光各類重大安全隱患、非法違法行為,實現安全生產工作社會共治。
(六)大力推動產業轉型發展,提高企業本質安全水平。溫嶺市政府及經信等相關部門要大力推進鞋業行業中小企業轉型升級工作,在加大違法用地查處的基礎上,加快拆改土地利用,強化產業空間布局,加快建設現代產業園區和標準廠房,通過設定準入門檻,加強規劃指導,積極鼓勵引導企業搬遷至產業園區,為企業安全生產條件創造條件。
全省各地、各部門要以溫嶺“7·4”事故為教訓,認真貫徹落實近期中央領導同志關於安全生產的重要指示批示精神,持續深入地開展安全生產大檢查、打非治違專項行動。要敢於動真碰硬,“嚴查”、“嚴管”、“嚴治”,堅決消除各類安全生產隱患,依法嚴厲打擊違法生產、違法建設、違規經營等行為,加快企業轉型升級,真正做到不打折扣、不留死角、不走過場,確保各項措施嚴格執行到位,為全省經濟社會平穩健康發展創造良好的安全環境。
 
 
台州溫嶺市捷宇鞋材有限公司“7·4”
                    廠房坍塌重大事故調查組