各市、县（市、区）安全生产监督管理局：
    为进一步规范我省各级安全生产监督管理部门及其安全生产监督检查人员的行政执法行为，根据各地使用安全生产执法文书的实际情况，结合国家安全监管总局《关于印发〈安全生产行政执法文书（式样）〉的通知》（安监总政法〔2006〕274号），经研究，我局新增了13项《安全生产行政执法文书》（式样），现印发给你们,请予施行。安全生产行政执法文书可以从浙江省安全生产监督管理局网站（www.zjsafety.gov.cn）下载。

附件：新增《安全生产行政执法文书》（式样）

                                                                                                                                                          二○○七年五月十日       

安全生产行政执法文书（式样）

一、询问通知书
二、证据登记保存审批表
三、证据登记保存处理审批表
四、证据登记保存处理决定书
五、鉴定委托书
六、当事人陈述申辩笔录
七、听证笔录
八、案审委会议记录
九、罚款催缴通知书
十、案件移送审批表
十一、延期(分期)缴纳罚款审批表
十二、延期(分期)缴纳罚款批准书
十三、卷内目录

1． 
×××安全生产监督管理局
询 问 通 知 书
×安监管询〔200×〕××号

                            ：
因                                                   ，请你于       年    月    日     时到                            接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□                                                                
                                                                  
                                                                  
                                                                  
如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：                                            
联系人：                 联系电话：                                   

                                                   （盖章）
  年    月    日

注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

2．
×××安全生产监督管理局
证 据 登 记 保 存 审 批 表

案件名称：                                                                    
当事人：                                     法定代表人：                     
地址：                                           联系方式：                   
案件来源：                                                                    
案件基本情况：

证据物品名称及数量 ：
序 号 证  据  物  品  名  称 规 格 数 量
   
   
   
保存地点：
保存条件：
保存时间：                                                   
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了                                        
____________________________________________________的规定，申请证据登记保存。
                                            经办人：              年    月    日 
承办机构意见：                                                      
负责人签名：          年    月    日
审批意见：
                                            负责人签名：         年    月    日

3．
×××安全生产监督管理局
证 据 登 记 保 存 处 理 审 批 表

案件名称：                                                                    
当事人：                                     法定代表人：                     
地址：                                           联系方式：                   
案件来源：                                                                    
案件基本情况：

证据物品名称及数量 ：
序 号 证  据  物  品  名  称 规 格 数 量
   
   
   
保存地点：
保存条件：
保存时间：                                                   
按照                                                               的规定，
申请将以上登记保存证据进行___________________________________处理。
                                            
                                            经办人：              年    月    日 
承办机构意见：                                                      
负责人签名：          年    月    日
审批意见：
                                            负责人签名：         年    月    日

4.
×××安全生产监督管理局
证 据 登 记 保 存 处 理 决 定 书
×安监管登保处〔200×〕××号

                          ：
本机关于     年  月  日对你(单位)的                                      
                                                                              
                                                                              
等物品进行了证据登记保存（×安监管登保处〔200×〕第××号）。现依法对上述物品作出如下处理：                                                        
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              。

（盖章）
                                              年      月      日
 

注：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。

5． 
×××安全生产监督管理局
鉴  定  委  托  书
×安监管鉴〔200×〕××号

                               ：
    因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。
物品名称 规格型号 数量 备注
   
   
   
   
   
   

鉴定要求：
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              

请于    年   月   日前向本行政机关提交鉴定结果。

                                                   （ 盖章 ）
                                                年      月     日

注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

6． 
×××安全生产监督管理局
当 事 人 陈 述 申 辩 笔 录

时间：         年      月       日       时       分至       日       时      分
地点：                                                                        
陈述申辩人：                 性别：             职务：                        
工作单位：                                        电话：                      
联系地址：                                       邮编：                       
承办人：                                    记录人：                          
我们是          安全生产监督管理局的执法人员            、            ，证件号码为                、                ，这是我们的证件（出示证件）。现对     
                                          一案听取你（单位）的陈述申辩。
    陈述申辩记录:                                                             
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
陈述申辩人（签名）：                                                                                     
承办人（签名）：                                                                                         
记录人（签名）：                                                                                         

年   月   日

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陈述申辩人（签名）：               
承办人（签字）：                   
记录人（签字）：                   

年   月   日

本页不够，可另附页。                                               共   页  第   页

7． 
×××安全生产监督管理局
听  证  笔  录

案件名称                                                                      
主持听证机关                        地点                                      
听证时间         年    月     日    时    分至      年    月    日     时    分
主持人                 听证人                          书记员                 
调查人员            证号               调查人员             证号              
申请听证单位法定代表人姓名                         性别           年龄        
工作单位（职务）                                                              
委托代理人          性别      年龄      工作单位（职务）                      
委托代理人          性别      年龄      工作单位（职务）                      
第三人                                                                        
其他参与人员                                                                  
听证记录：                                                                
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              

申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：
主持人（签名）：                         书记员（签名）：

年   月   日
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申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：
主持人（签名）：                         书记员（签名）：

年   月   日
本页不够，可另附页。                                               共   页  第   页
8． 
×××安全生产监督管理局
案 审 委 会 议 记 录

案件名称                                                                      
时间         年    月     日    时    分至       年    月    日    时    分
地点                                                                          
主持人                  汇报人                     记录人                     
出席人员姓名及职务：
                                                                              
                                                                              
                                                                              
内容：                                                                    
                                                                              
                                                                              
                                                                              
记录：                                                                    
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
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结论性意见：                                                                  
                                                                              
                                                                              
出席人员签名：                                                                
                                                                              
                                                                              
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9． 
×××安全生产监督管理局
罚 款 催 缴 通 知 书
×安监管催〔200×〕××号

                                ：

本机关于      年     月     日发出                      号行政处罚决定书，要求你（单位）于       年     月     日前将罚款缴至                    。因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
 

安全生产监督管理部门（公章）
                                   年    月    日

 
注：本文书一式三份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。

10． 
×××安全生产监督管理局
案 件 移 送 审 批 表

案由 
 
当事人 
地址 
受移送机关 
案情简介 
移送理由 
承办人员
拟办意见  承办人（签名）：                                年   月   日
承办机构
审核意见                      审核人（签名）： 
                  年   月  日
审批意见                     审批人（签名）：
                  年   月  日
11． 
×××安全生产监督管理局
延 期（ 分 期 ）缴 纳 罚 款 审 批 表

案由 
处罚决定书
文号 
当事人  地址 
违法事实
及处罚决定 

当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由 

承办人意见 
承办人（签名）：                             
                                年  月  日
审核意见 审核人（签名）：                           年  月  日
审批意见 审批人（签名）：                           年  月  日
12． 
×××安全生产监督管理局
延 期（ 分 期 ）缴 纳 罚 款 批 准 书
×安监管延〔200×〕××号

                           ：
     年    月    日，本机关对你（单位）发出                               
号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款                                   
                    （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至       年     月     日（大写）止。
□分期缴纳罚款。第    期至      年     月    日（大写）前，缴纳罚款                  元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款                  元（大写）。
代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

                                                     （盖章）
                                  年    月    日

注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。

13． 
卷 内 目 录

序号 文件名称及编号 日期 页号 备注
    
    

主题词：安全生产　执法文书　通知
　                                                                                                   浙江省安全生产监督管理局办公室　2007年5月11日印发