各市、县（市、区）安全生产监督管理局：
为强化安全生产监督管理工作，规范安全生产监督管理部门及其安全生产监督检查人员的行政执法行为，我局制定了《安全生产行政执法文书》（式样）及其说明，现印发你们，并就有关事项通知如下：
一、安全生产行政执法文书是搞好安全生产监督管理和依法实施行政处罚的必要形式，各级安全监管局要组织培训，正确使用。
二、《安全生产行政执法文书》（式样）由各级安全监管局自行印刷。同时，可以从浙江省安全生产监督管理局网站（www.zjsafety.gov.cn）下载。
行政执法文书使用中出现的问题，请及时报告省局政策法规处。联系人：刘力宏，电话：0571—87055019、87053655。

附件：1.安全生产行政执法文书（式样）
2.安全生产行政执法文书（式样）有关情况说明

                                                                                                                                                           二○○五年七月六日

附件1
安全生产行政执法文书（式样）

一、立案审批表
二、现场检查记录
三、调查笔录
四、查封（扣押）决定书
五、解除查封（扣押）决定书
六、查封（扣押）清单
七、证据登记保存通知书
八、勘验检查笔录
九、抽样取证凭证 
十、案件移送书
十一、整改指令书
十二、整改情况复查意见书
十三、强制措施决定书
十四、行政处罚决定审批表
十五、行政处罚告知书
十六、听证会通知书
十七、行政处罚听证笔录
十八、听证会报告书
十九、当场行政处罚决定书
二十、行政处罚决定书
二十一、行政处罚送达回执
二十二、强制执行申请书
二十三、结案审批表
二十四、续页
二十五、案卷（首页）

1． 
×××安全生产监督管理局
立 案 审 批 表

案件名称：                                                                    
当事人：                                     法定代表人：                     
地址：                                           联系方式：                   
案件来源：                                                                    
案件基本情况：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了                                        
____________________________________________________的规定，申请予以立案。
                                            
                                            经办人：              年    月    日 
承办机构意见：                                                      

负责人签名：          年    月    日
审批意见：

                        
                                            负责人签名：         年    月    日

2．
×××安全生产监督管理局
现 场 检 查 记 录

被检查单位：                                                                  
检查时间：       年    月    日    时    分至       年    月    日    时     分
单位地址：                            检查场所：                              
法定代表人：              职务：              联系方式：                      
安全生产监督检查人员：              、                记录人：                
我们是                                的执法人员            、             ，
这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行现场检查，请予配合。
    现场检查记录：
 
 

注：被检查单位负责人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
                                         共   页    第   页3.
×××安全生产监督管理局
调 查 笔 录

案件名称：                                                                    
调查时间：                                  调查地点：                          
被调查人：                          性别：                 年龄：             
工作单位：                                        职务：                      
身份证号：                    住址：                         电话：           
调查人：                  、                   记录人：                      
我们是                                的执法人员            、             ，
这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行调查，请予配合。
调查记录：

注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
                                                          共    页    第    页
4.
×××安全生产监督管理局
查 封（扣 押）决 定 书
×安监查扣〔200×〕××号

                            :
经查，你（单位）存在                            问题，根据                
                                               的规定，现决定对查封（扣押）清单所列物品予以查封（扣押）。在登记查封（扣押）期间，未经本局同意，任何人不得隐匿、转移、变卖、损毁本决定所列物品。
如不服本决定，依法申请行政复议或行政诉讼。
查封（扣押）清单附后。
查封（扣押）地点：
查封（扣押）期限：

安全生产监督检查人员：__________ 、                       年    月    日 

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          
                                                                              
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
                                      
5.
×××安全生产监督管理局
解 除 查 封（扣 押）决 定 书
×安监解封〔200×〕××号

                            :
我局于     年   月   日以×安监查扣 〔    〕  号《查封（扣押）决定书》，对《查封（扣押）清单》所列物品予以查封(扣押)，现予以解除查封（扣押）。

                                            （盖章）
年    月    日

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          
                                                                              
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
                                      
6.
×××安全生产监督管理局
查 封（扣 押）清 单

当事人：                             地 址：                                   
编号 名      称 规格型号 数量（单位） 备注
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    

上述物品品种、数量经核对无误。

当事人签字（或盖章）：                         执法人员签字：          、       

年    月    日                                    年    月    日 
 

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

7. 
 ×××安全生产监督管理局
证 据 登 记 保 存 通 知 书
×安监登保〔200×〕××号

  ____________________________：
因                      案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)下列证据物品予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。
序 号 证  据  物  品  名  称 规 格 数 量
   
   
   
   
   
保存地点：

保存条件：

保存时间：                                                   
                                                     （公    章）
                                                     年    月    日

本通知书已于      年    月    日      时      分收到。

                                             接收人签字：               
 
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

8.
×××安全生产监督管理局
勘 验 检 查 笔 录

案件名称：                                                                     
勘验时间：        年     月     日 　   时     分至     月      日     时     分
勘验场所                                          天气情况                     
勘验人                     单位及职务                                          
勘验人                     单位及职务                                          
当事人或者委托代表                  单位及职务                                 
勘验情况及结果：                                                               

勘验人（签名）：           、                记录人（签名）：                   
当事人（签名）：                             年    月    日

注：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸；当事人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；勘验人应在笔录终了处签字。
共   页    第   页
9.
×××安全生产监督管理局
抽 样 取 证 凭 证

案件名称：                                                                    
被抽样取证单位负责人：                    联系电话：                          
单位地址：                                    邮编：                          
因                                        一案，需对你（单位）                       的下列物品抽样取证。

序 号 证  据  物  品  名  称 规 格 数 量
   
   
   
   

安全生产监督检查人员签名：         、        
被抽样取证单位负责人签名：                   

                                            （盖章）
年   月   日

注：本文书一式两联。一联交被抽样单位，一联存档。

10.
×××安全生产监督管理局
案 件 移 送 书
×安监案移〔200×〕××号

                               ：
经审查                                                                    
                                                                               
一案，因                                                                       
根据                                                 规定，移送你单位对该案进一步审理，依法追究责任。审理结案后，请将处理结果函告我单位。
附：该案件有关材料     份     页。

（盖章）              
年   月   日     

收件人：（签名）
年   月   日

注：本文书一式两份。一份交案件被移送单位，一份存档。

11．
×××安全生产监督管理局
整 改 指 令 书
×安监整令〔200×〕××号

                                     ：
    经查，你单位存在下列问题：                                                                                
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
    责令你单位对上述问题，于      年    月    日前                            
                   。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

安全生产监督检查人员（签名）：             、           

（盖章）
　　　　　                             　　　   年   月   日

本指令书已于       年     月     日     时     分收到。

被检查单位负责人（签名）：            

注：本文书一式两联。一联交被检查单位，一联存档。

12.
×××安全生产监督管理局
整 改 情 况 复 查 意 见 书
                    ×安监整复〔200×〕××号

                                    ：
    我局于    年   月   日作出了整改指令书（×安监整令〔200×〕××号），经对整改情况进行复查，意见如下：                                                      
                                                                              
                                                                              
                                                                              
                                                                              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                             　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    　　　　　　　　      
                                                                              
                                                                              
                                                                              
安全生产监督检查人员（签字）：            、         
                                                  
 （盖章）
年   月   日

本意见书已于       年     月     日     时     分收到。

被复查单位负责人（签名）：               

注：本文书一式两份。一份交被复查单位，一份存档。

13.
×××安全生产监督管理局
强 制 措 施 决 定 书
×安监强措〔200×〕××号

                                        ：
           年    月    日，在现场检查时，发现你单位(现场)存在下列问题：       
                                                                              
                                                                              
                                                                              
无法保证安全生产，依据《安全生产法》第五十六条规定，现作出如下决定：          
                                                                              
                                                                              
                                                                              

安全生产监督检查人员(签名)：              、            

                                                 （盖章）
年   月   日

本决定书已于       年     月     日     时     分收到。

被处理单位负责人（签名）：               

注：本文书一式两联。一联交被处理单位，一联存档。

14.
×××安全生产监督管理局
行 政 处 罚 决 定 审 批 表
                                                       ×安监罚批〔200×〕××号

案件名称：                                                                                                                
当事人：                                                        法定代表人：                                           
地址：                                                         案件来源：                                                                                                                
经办人意见：
主要违法事实及拟给予行政处罚意见，见行政处罚决定书草案（附后）。

案件经办人：             年    月    日
案件审查委员会审查意见：

案审员：               年    月    日
分管领导意见：

                                  分管领导：               年    月    日
审批意见：

                                单位负责人：               年    月    日

15.
×××安全省生产监督管理局
行 政 处 罚 告 知 书
  ×安监罚告〔200×〕××号

                                            ：                         
经查，你单位（个人）的以下行为                                             
                                                                               违反了                                                                    规定，依据                                                                 ，拟对你单位（个人）作出                                                               
                                      行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十二条、第四十二条规定，你单位（个人）可在收到本告知书后3日内，向我局进行陈述和申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听证的权利。
本局地址：                                      邮政编码：               
联 系 人：                     电话：                   

                                            （盖章）
年   月   日
接收人意见：

本告知书已于       年     月     日     时     分收到。
接收人签字：               

注：本文书一式两份。一份交当事人，一份存档。

16.
×××安全生产监督管理局
听 证 会 通 知 书
×安监听通〔200×〕××号

                                    ：
根据你（单位）提出的听证要求，本局决定于       年    月     日    时    分在
                                           （公开、不公开）举行听证会议。
你（单位法定代表人）或委托代理人应准时出席，逾期不出席的，视为放弃听证要求。委托代理人听证的，应当在听证举行前向本局递交听证代理委托书。
本案听证主持人：                    记录员：                  
根据《行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）若申请听证主持人回避的，应在接到本通知书后3日内向我局提出并说明理由。
本局地址：                                邮政编码：                    
    联系人：                                  联系电话：                      

           （盖章）
                年  月   日

本通知书已于        年     月     日     时     分收到。

                                                   接收人签字：            
 
注：本通知一式两份，一份存档，一份交当事人。

17.
×××安全生产监督管理局
行 政 处 罚 听 证 笔 录

案件名称：                                                                     
当事人：                                                                       
法定代表人（负责人）：           性别：      年龄：      联系方式：            
工作单位：                               地 址：                               
委托代理人：           性别：       年龄：      职务：     联系方式：          
工作单位：                          地 址：                                     案件承办人：            、            听证方式：                               
听证主持人：_____________记录员：           听证员：                           
听证时间：         年       月       日      时      分至      时      分
记录：                                                                         
                                                                               
                                                                               
                     

                                                                               
                                                                                    
当事人或委托代理人（签字）：                      年   月   日

注：听证笔录经当事人或委托代理人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。
                 　　　　　　　　　　　共   页   第   页
18.
×××安全生产监督管理局
听 证 会 报 告 书

案件名称：                                                                      
当事人：                                法定代表人（负责人）：                  
听证时间：             年     月      日        时      分至       时        分
听证主持人：                               听证方式：                           
听证会基本情况：
 

当事人主要理由：
 
 

案件承办人主要意见：
 
 
 
听证意见：
 

                                       
听证主持人签字：              年     月     日
                                                            
注：本报告书可采用拟制式。
                 　　　　　　　　　　　
19.
×××安全生产监督管理局
当 场 行 政 处 罚 决 定 书
  ×安监当罚〔200×〕××号

当事人：                              地 址：                                     
法定代表人（负责人）：                性别：     年龄：      职务：               
 经查，你（单位）有下列主要违法事实：                                         
                                                                                  
     上述事实已经违反了                                                           
                                                                       之规定，责令立即停止违法行为。依据                                                        
                               的规定，给予以下行政处罚：                         
                                                                                                                                   
请在接到本处罚决定书（当场缴纳）之日起15日内到                            
               银行缴纳罚款，地址：                                            ，账号：                                  。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向                   或
                  申请行政复议；或3个月内向________________法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

执法人员签字：           、           
（盖章）
年   月   日

当事人签字：                   年   月   日                                    
 
注：一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位（人）。

20.
×××安全生产监督管理局
行 政 处 罚 决 定 书
　×安监行罚〔200×〕××号

当事人：                                                                        
地 址（住址）：                                   联系方式：                    
法定代表人（负责人）：                   性别            职务：                 
现查明（违法事实和证据）：

当事人上述行为违反了（禁止条、款、项、目）：
    根据（责任条款）：
    处罚种类：
上述罚款请于接到本决定书之日起15日内交到                                   
                                           逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如对上述处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向                        
或                       申请行政复议；或于3个月内直接向                    人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

                                                （盖章）
年    月    日

注：本决定书应为拟制式，分别用于存档、交被处罚单位（人）。

21.
×××安全生产监督管理局
行 政 处 罚 送 达 回 执
×安监送回〔200×〕××号
 
受送达单位（人）：                                                              
送达文件名称及文件编号：                                                        
                                                                                
送达方式：                           送达地点：                                
送达人（签字）：                        送达日期：______ 年___ 月___ 日    时    分
被送达人（签字）：                      收件日期：______ 年___ 月___ 日    时    分
 
 
 
 
 
（盖 章）
                                                           年    月    日

备注：

  
注：送达方式有直接送达、邮寄送达、留置送达、委托送达、公告送达。

22.
×××安全生产监督管理局
强 制 执 行 申 请 书
                                           　          ×安监强申〔200×〕××号

                   人民法院：
关于                                                 一案的行政行罚决定已于
         年    月    日送达，该单位逾期未履行行政处罚决定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项规定，特申请强制执行。申请执行的内容及当事人基本情况如下：
当事人：                                                               
地 址：                                                                
法定代表人（负责人）：           性别：        年龄：     职务：        
申请执行内容：

附件：
                                                 
                                                        （盖 章）
年     月     日

申请机关地址：                                                        
联系人：                              联系方式：                      

注：本文书可采用拟制式，一式两份，一份存档，一份交法院。

23.
×××安全生产监督管理局
结 案 审 批 表
                                                      ×安监结审〔200×〕××号

案件名称：                                                                      
案件来源：                                 处罚文书号：__________________       
当事人：                                   法定代表人（负责人）：               
立案日期：______ 年___ 月___ 日       处罚日期：______ 年___ 月___ 日
结案日期：______ 年___ 月___ 日       承办人：______________________            
处罚内容：
 
 

执行结果：

 
                                      经办人:                   年    月    日
审批意见：

领导签字：                   年   月   日  
                                                
注：本文书一式两份，一份存档。 执行方式：自动履行、复议结案、诉讼结案、强制执行、其他。

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×××安全生产监督管理局
（      ）续页  
                   
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                             
                                                                              

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×××安全生产监督管理局
案 卷（首 页）

案件名称：                                               

案
由 
处
理
结
果 

立案：     年   月   日                       结案：     年   月   日
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承办人：          、        
归档日期：      年    月     日               保存期限： 　   　　

附件2   
安全生产行政执法文书（式样）有关情况说明

《安全生产行政执法文书》是在原国家安全生产监督管理局制定的22种文书的基础上，根据工作实际进行了修改，删掉2种文书，增加了5种文书，总共25种执法文书。
执法文书全省统一格式，由各局自行印制或直接从网上下载制作而成。另外，对《安全生产行政执法文书》部分内容填写说明如下。
一、执法文书编号
各级安全监管局应对本局不同部门处理的案件执法文书进行统一编号。如杭州市局2005年第一份《整改指令书》的编号为：“杭安监整令〔2005〕01号”。
二、案件名称编写
案件名称应简要写明案件的违法主体、违法行为，用一句话概括，且在案卷材料中前后一致。如：××公司“11•25”火药爆炸事故案。
三、拟制式文书说明
《听证会报告书》、《行政处罚决定书》、《强制执行申请书》3个执法文书为拟制式文书。具体经办人员可根据实际需要对拟制式文书自行调整格式空间。
四、续页说明
续页采用通用格式，《现场检查记录》、《调查笔录》、《勘验检查笔录》、《行政处罚听证笔录》等文书均可采用，不同文书的续页应在标题括弧内写明具体文书的名称。如：（现场检查记录）续页。
五、文书的字体、字号、间距示例说明（见附件）。

附件                    浙江省安全生产监督管理局
当 场 行 政 处 罚 决 定 书
                                               ×安监当罚〔200×〕××号

当事人：                              地 址：                                 
法定代表人（负责人）：                性别：     年龄：      职务：           
 经查，你（单位）有下列主要违法事实：                                     
                                                                              
     上述事实已经违反了                                                       
                                                                       之规定，
责令立即停止违法行为。依据                                                    
                               的规定，给予以下行政处罚：                     
                                                                              
请在接到本处罚决定书（当场缴纳）之日起15日内到                            
               银行缴纳罚款，地址：                                            ，
账号：                                  。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向                   或
                  申请行政复议；或3个月内向________________法院起诉。逾期不申请
复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

安全生产监督检查人员签字：           、           

（盖章）
年   月   日

当事人签字：                   年   月   日                                    
 
注：一式两联，第一联存档，第二联交被处罚单位（人）。

说明：1、①宋体、小四；②宋体、小二、加粗；③宋体、五号；④直线：1磅、14.82厘米；⑤宋体、五号。
2、页面设置：上边距为2.54厘米，下边距为1.5厘米，左边距和右边距为3.17厘米。
3、标题和正文行间距：固定值25磅。
4、注释部分：宋体、10号，间距为单倍行距。

主题词：安全生产　执法文书　通知
　浙江省安全生产监督管理局办公室　2005年７月12日印发