事故概况:
    (1)2012年8月28日,舟山某国际船舶再生利用有限公司与舟山某洗舱有限公司签订了《含油污水接收处理协议》,协议载明该再生公司委托该洗舱公司进行船舶残油、油泥及含油污水接收与处理,洗舱公司必须具备相应的、有效的资质和接收处理能力,并向该再生公司缴纳贰佰万元人民币保证金,主要用于因为洗舱公司的过失造成水域污染或者安全事故的赔偿以及相关政府职能部门的处罚等。
    (2)2013年7月11日,某再生公司一巴拿马籍散货轮抵达公司西港池西侧。7月17日,该洗舱公司范某班组到轮上开始进行准备工作。7月18日,经该洗舱公司申请,舟山市海事局作出给予该货轮于7月19日至8月18日在该国际船厂码头水域排污的海事行政许可。
    (3)7月26日早上6时多,范某带领李某、葛某、未某、程某和杂工程某到货轮甲板上,该洗舱公司副总经理夏某向班组长范某交代了当天需要接通油泵管路后离开现场。范某向班组人员做施工安全交底,经测爆员对货轮机舱间进行测氧测爆后,工作人员进入机舱开始接管路。
    (4)14时左右,经过测爆员对机舱内气体重新检测后,范某班组返回货轮机舱开始下午作业。班组长范某安排程某带着程某去打开机舱底层油舱的道门,其他工人去安装风机、拉风管及整理抽油管线。15时20分左右,该再生公司两名安全协管员高某1和高某2到机舱内巡视,未发现异常情况,就离开机舱底层到别处查看。15时40分左右,在机舱第二层作业的范某听到有人在机舱底层的楼梯上喊救命,于是立刻叫其他班组人员一起下到机舱底层,发现打开的油舱道门口有根绳子,往油舱内张望能看到绳子末端栓着人。工人们一起把人拉了上来,发现是已经没有知觉的程某2,通过照明灯光还看到程某1躺在油舱底没有反应。范某立刻用对讲机通知该再生公司管理人员,自己则对程某2进行紧急施救。接报的该再生公司一边拨打120急救电话,一边组织人员赶往现场救援。在巡视的高某1和高某2也听到了呼喊声赶到了机舱底层。众人担心油舱内有毒气体可能造成群体性事故,不敢随意下油舱救人,通知该再生公司人员携带防毒面具到现场,并接好通风管和风机往油舱内进行强制送风。人员赶到现场,将程某2用汽车送往医院进行抢救,同时组织人员戴好防毒面具后下到油舱把程某1抬出来,120急救人员将程某1送往医院进行抢救。18时30分左右,医院宣布程某1和程某2二人经抢救无效死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    1. 机舱底层道门下的油舱因长期处于封闭状态,造成有毒有害气体积存达到一定浓度,是导致本次事故发生的一个直接原因。
    2.程某1、程某2二人安全意识淡薄,在未佩戴隔离式呼吸保护器具条件下,违反技术交底要求将油舱道门完全打开,是导致本次事故发生的另一个直接原因。
    (二)间接原因
    该洗舱公司在原安全管理员辞职后未及时按照规定配备安全管理人员,未按规定将安全生产责任制落实到每个岗位从业人员,制定的企业标准《油舱清洗作业安全技术规程》(ZHXC/QB001-2008)不完善,是导致本次事故发生的一个间接原因。