事故概况:
    2014年1月25日,位于我区滨海工业区的新发纺织印染(绍兴)有限公司发生一起中毒窒息事故,造成2人死亡。
    (1)2014年1月2日,绍兴某纺织印染有限公司设备科科长纪某将一份《2014年春节外包检修项目》清单交由孔某(个体,无工商营业执照)核价,该检修项目单包括3只污水池的清理工作。孔某核价为46000元,后由公司法定代表人陈某最终核定为43000元,双方达成协议。
    (2)按公司有限空间安全生产责任体系分工,公司设备科长纪某负责污水池清理的安全生产工作。因纪某的父亲生病,纪某在向污水处理主管张某交待相关污水池清理安全事项并征得生产副总冯某同意后,于2014年1月14日离开公司。
    (3)2014年1月23日,孔某组织蔡某、孔某、诸某、滕某、孔某等人开始对其负责的该纺织印染有限公司污水总调节池清理项目进行清理作业,孔某承担清理现场作业指挥管理工作并兼任部分清理辅助工作。
    (4)前二日,清理人员在污水池上面进行作业。2014年1月25日下午,在未采取通风、检测等措施的情况下,孔某即安排人员下污水总调节池清理。中途,孔某有事离开作业现场。当日下午15时20分左右,蔡某、孔某二人被发现倒在池内,在旁作业的人员及公司部分员工赶紧组织抢救,并报120急送医院,终因伤势过重二人经抢救无效而死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    违章作业。在未采取通风、检测等措施的情况下,孔月祥即安排人员下污水总调节池清理;作业人员在未配戴隔离式呼吸保护器具的情况下进入不易充分通风换气的污水总调节池内开展清理作业。
    (二)间接原因
    1、清理项目发包不合法。该纺织印染有限公司未将污水总调节池清理作业项目发包给具备相应资质的施工单位,而发包给不具备安全生产条件且也无相应资质的孔某。作业前未签订相关的安全管理协议。
    2、作业前准备不充分。该纺织印染有限公司未检测确认污水总调节池内有害物质浓度;未编制施工方案,未办理《进入有限空间危险作业审批表》;未提供隔离式呼吸保护器具。
    3、作业人员安全教育未开展。该纺织印染有限公司未对从事有限空间危险作业的人员进行职业危害、应急救援措施等教育培训。
    4、现场监督管理未落实。该纺织印染有限公司未指定现场安全管理、作业监护人员。
    5、作业现场隐患排查未进行。该纺织印染有限公司未组织人员对污水总调节池清理现场进行隐患排查。
    6、该工业区管委会监管不到位。该工业区管委会未对该纺织印染有限公司污水总调节池管理“四有制度”落实进行有效督促;未按照《绍兴市柯桥区安全生产委员会关于立即开展安全生产大排查大整治专项行动的通知》的要求切实有效督促公司加强对污水池清洗等外包工程的安全管理。