事故概况:
    2013年8月25日凌晨2时左右,杭州某电子股份有限公司三期纯水站发生一起窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失无法统计。
    (1)2013年8月24日,动力值班室晚班(晚上8时至第二天上午8时)由李某、邱某2名值班巡检员当班。晚上9时左右,李某离开值班室开始对全厂区内30个动力设备进行2小时一次的例行巡检抄表,邱某在值班室值守。
    (2)晚上10时40分左右,邱某发现李某还未回来,就出去寻找,去了几处要巡检的地点,没有发现李某。晚上11时左右,邱某担心李某会发生意外,就把污水站值夜班的向某叫来值班室值守,第2次出去寻找李某,并对巡检必须经过的地点全部察看了一遍,还是未发现李某。一直等到25日凌晨2时许,李某仍未回到值班室,邱某更加担心了,就叫向某帮着再去仔细查找。
    (3)当向某巡查到公司三期纯水站时,从窗户外向里看,发现李某倒在门边,就马上电话通知邱某。邱某迅速赶到事故现场,发现李某趴在地上,右手垫在胸部下,脸往左侧转,嘴角有白沫,手指发紫,立即拔打120急救电话并叫来保安和车间人员一起对李某进行施救。
    (4)约过了30分钟,120急救车赶到现场将李某送到下沙东方医院抢救,凌晨3时30分左右,李某终因伤势过重抢救无效死亡。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    由于氮封水箱内水位已经低于最低限度,加之未及时对氮封水箱补水,纯水贮罐内的氮气因无水阻力经氮封水箱直接排入室内;事发时三期纯水站门、窗因防台风而紧闭,使得室内空气中氮含量急剧上升,导致李某进入后严重缺氧而窒息。
    (二)间接原因
    1、该电子公司安全生产管理制度不健全,事故隐患排查治理工作不到位。未建立健全液氮安全使用管理制度及氮气泄漏专项应急预案,氮封水箱内水位降低后未及时补水,对氮气压力发生异常波动未引起重视。未认真开展事故排查隐患整治工作,未及时消除氮气直接排放室内及未安装通风设施和氧浓度检测报警装置而产生的事故隐患。
    2、试运行阶段安全生产管理存在缺陷。工程公司技术指导不到位,未对氮封水箱水位管理提出安全要求,也未在操作规范书中注明安全注意事项,纯水系统设备试运行长达5个月之久,仍未对设备操作人员进行相关的业务培训。同时该电子公司未加强氮封水箱水位管理,导致水位大幅下降,氮气直接排放室内。
    3、工程公司氮封低压力报警参数设置不合理。氮封压力仅设置了高压(35Mbar),低压(0Mbar)报警,以致于当氮封水箱水位较低,氮气直接排入室内时,低压报警装置仍未启动。
 

案例5