事故概况:
    2015年5月10日,滨海工业区某化工有限公司发生一起生产安全事故,造成2人死亡,1人受伤。
    (1)2015年5月初,因市场销售好转,公司决定重新启用已停用了2年多的噻唑车间的10只反应釜,用于红玉和GS大红染料中间体对硝基硫脲(原料之一是对硝基苯胺)的生产。
    (2)10日上午因机修工忙于其他维修任务,而新的搅拌器又影响物料运送,故班组长潘某决定自行更换。因搅拌器较重无法取出,送料工王某就爬到反应釜内欲托起搅拌器,此时另两名送料工杨章某和黄某也一起走过来帮忙,发现王某在反应釜内倒下了,故相继进行入釜施救,也先后倒在釜内。
    (3)事故发生后,公司立即安排人员配戴防毒面具、正压式空气呼吸器入釜救起3名伤员,并急送绍兴市中心医院救治,王某、杨某因伤势过重经抢救无效死亡,黄某生命体症稳定,目前正在救治中。

 

事故原因分析:
    (一)直接原因
    作业人员违章操作,未佩戴防毒面具入釜操作,吸入对硝基苯胺导致急性中毒,是事故发生的直接原因。
    (二)间接原因
    1、安全管理不到位。该化工有限公司未健全本单位安全生产责任制,未有效督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除事故隐患,反应釜旁未挂设安全警示标志进行危险性告知,作业现场安全监管不足。
    2、教育培训不全面。公司虽已进行了有限空间作业事故防范体系建设,也对相关作业人员进行了培训教育,但教育面未扩大至所有员工,导致部分员工对在限空间作业危害性认识不足,安全防范不密。
    3、釜内冲洗不彻底。反应釜虽经冲洗,但因对硝基苯胺微溶于冷水,且高毒易升华,而维修人员又未对反应釜进行强制通风,也未打开底部阀门进行自然通风,导致气态对硝基苯胺在釜底积聚。
    4、维修作业不严谨。班组长潘某因机修工忙于其他维修任务且通道又遭堵塞,未严格执行公司关于设备维修保养制度的有关要求而自行维修,导致不熟悉有限空间作业要求的员工入釜操作,造成事故发生。
 

案例3