文/王希镐

 
    2006年10月7日15时左右,杭州某装饰防腐工程有限公司(以下简称防腐公司)在某企业(以下简称业主企业)生产中的设备系统水冷却塔内,发生一起员工因吸入氮气缺氧窒息,造成3人死亡的重大事故,直接经济损失约90万元。
事故背景
    业主企业外委设备防腐项目,与中标单位浙江某公司(具有专业承包一级等施工资质,以下简称签约公司)分别签订了“业主企业某设备及附属钢结构防腐工程”和“水泵房、平台、栏杆、楼梯等防腐工程”两个合同。同日,双方对工程施工安全进行了技术交底。而后,该防腐工程由签约公司直属分公司(系二级法人,以签约公司的名义参加有关防腐工程招标,以下简称签约直属分公司)分包给挂靠在签约直属分公司的防腐公司(不具有防腐工程施工资质)。防腐公司法定代表人张经理委托卞某某(挂靠在签约直属分公司)负责具体施工,施工作业人员由防腐公司招募。期间,张经理与签约直属分公司签订了安全生产管理责任书和施工治安责任承包协议书。卞某某以签约直属分公司的名义与业主企业签订外委工程施工安全协议。开工前,经张经理同意,卞某某向业主企业申请了危险作业许可证。
    9月26日,设备及附属钢结构防腐工程合同施工提前完工。并于26日下午在施工现场,经双方现场确认该防腐工程已完工清场,施工人员撤离,但未办理交工手续。27日上午,业主企业的设备恢复正常生产,而另一项水泵房、平台栏杆等防腐工程还在施工中。
事故经过
    国庆节前,业主公司电话通知施工单位,节日期间停止防腐工程施工。但是,从10月1日开始,防腐公司的施工现场负责人兼安全监护吕某某安排6名油漆工一直在业主公司对水泵房、平台、栏杆等进行防腐作业。7日14时40分,吕某某擅自到现场后,要正在作业的两名油漆工与他一起,到已完工并投入生产的设备附近,对水冷却塔的刷漆表面积进行测量,以备结算。根据事故现场遗物和死者姿态分析判断:当一名油漆工翻越平台栏杆攀上水冷却塔顶端测量时,因吸入氮气窒息而跌入塔内。另一名油漆工和吕某某见此情况立即搬来竹梯进入塔内施救。由于没有任何防护措施,两人进入塔内后,即昏倒在浓度高达96%以上的氮气塔内,造成窒息死亡。15时33分,一名员工有事打电话找吕某某,但无人接听;16时许,吕的家人打电话找他,也是无人接听。当晚,家属又多次打电话和派人到业主公司等地寻找,均无结果。10月8日上午7时左右,张经理接到吕的家人电话告知吕某某等三人不知去向后,赶紧到业主企业要求组织有关人员一起进行寻找。8时30分,在业主企业厂区水冷却塔的平台上,发现有皮卷尺、笔记本和安全帽等,水冷却塔内竖有竹梯,而后发现失踪的三人均面朝下叠倒在塔内,身体僵硬,脸色发紫。经医院检查确认,三人已窒息死亡。
事故原因
    经事故调查取证和事故现场分析,事故原因为:
    一、直接原因
    施工现场负责人兼安全监护吕某某无视工程施工安全协议和安全技术交底要求,擅自安排施工人员测量已投入生产的设备刷漆面积;当一名油漆工跌入水冷却塔后,在无任何保护措施的情况下,二人盲目进入塔内施救,导致事故进一步扩大。
业主企业在有重大危险因素的氮气水冷却塔上未设置安全警示标志。
    二、间接原因
    1.签约直属分公司违规将防腐工程分包给不具备施工资质的防腐公司,并且对该工程项目以包代管,安全监管流于形式。
    2.防腐公司不具备防腐施工资质,不重视安全生产。承接工程项目后,没有按规定建立安全管理制度、安全作业规程及应急救援预案;未按规定与作业人员签订劳务合同;项目负责人未认真履行职责,聘用无安全管理资格的人员作为现场施工负责人并兼任安全监护;未对作业人员进行安全知识教育和安全技术交底,员工缺乏基本的安全生产和应急救护知识。
    3.签约公司安全生产责任制不落实,对下属分公司违规分包工程项目监管失控。
    4.业主企业对外包单位施工现场安全监管不力。尤其对节假日期间,外来施工单位擅自在生产厂区域加班作业,未采取有效措施,安全生产责任制不落实。
    5.业主企业未认真执行门卫管理制度。人员进出把关不严,对外来人员进厂记录不全。
事故性质
    经调查认定,这是一起生产安全责任事故。
    事故责任:
    防腐公司:施工现场负责人兼安全监护吕某某无视工程施工安全协议和安全技术交底要求,擅自安排施工人员测量已投入生产的设备刷漆面积,对这起事故发生负有直接责任;工程施工和安全管理负责人卞某某对施工现场未能实施有效监管;未对作业人员进行安全知识教育和安全技术交底,未认真履行安全生产责任不落实,对这次事故负有直接管理责任;防腐公司张经理无施工资质非法承揽工程业务。未建立本单位安全生产责任制和制定事故应急救援预案;未对作业人员进行专门的安全知识教育,也未按有关规定与作业人员签订劳务合同;企业内部安全管理制度不落实,以包代管,对这次事故负有主要领导责任。
    签约公司:签约直属分公司安全生产主要责任人未认真履行职责。对防腐公司承接项目后,施工现场安全监管人员缺位,安全责任不落实的情况,没有采取措施监管和整改,对这次事故发生,负有主要管理责任;签约直属公司经理对施工项目安全管理不力,对外挂单位审查把关不严,违规分包,对事故发生负有重要管理责任。签约公司副总经理作为企业安全生产主要负责人,对分公司违规分包和以包代管等问题管理不严,对这次事故负有一定领导责任;签约公司安全管理制度执行不严,尤其对外挂单位资质和分公司违规分包工程项目审查监管不力,对这次事故负有管理责任。
    业主企业:未落实《关于认真做好国庆期间集团安全生产工作的通知》要求,在节日期间仍有外来施工人员作业的情况下,未安排专人对厂区危险场所、施工现场实施严密监控;在有重大危险因素的氮气水冷却塔上未设置明显的安全警示标志。对这起事故的发生负有重要监管责任。
    业主企业管理制度执行不严。外来施工人员进入厂区未进行严格登记,尤其是节假日期间,门卫值班记录不全,人员进出情况不明,对这次事故发生负有管理责任。
业主企业厂长负有管理责任。
编者点评
    这起事故从一开始就由于业主企业、签约公司的安全管理存在疏漏和挂靠的防腐公司不负责,违反了一系列法规和制度,埋下了事故隐患,且种种隐患叠加最终酿成悲剧。
    在施工前:
    第一个隐患是签约公司的直属分公司违反《安全生产法》的规定,将工程项目分包给没有相应资质的防腐公司;
    第二个隐患是业主企业违反自己的《外委建设工程(项目)安全生产准入管理规定》,没有对挂靠在签约直属分公司的卞某某进行资质审查。
    第三个隐患是业主企业违反《安全生产法》的规定,没有在有重大危险因素的氮气水冷却塔上设置明显的安全警示标志;
    第四个隐患是防腐公司违反《安全生产许可证条例》无证作业,而且违反《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》没有对管理人员和作业人员进行安全生产教育培训。
    在施工中:
    第一个隐患是防腐公司施工现场负责人兼安全监护吕某某违规擅自安排施工人员测量已投入生产的设备刷漆面积;
    第二个隐患是业主单位违反《安全生产法》和企业《关于认真做好国庆期间公司安全生产工作的通知》的要求,未在节日期间安排专人对厂区危险场所、施工现场进行巡回检查、监控;
    第三个隐患是业主公司门卫管理制度执行不严,在节假日期间,人员进出把关不严,对外来施工人员进危险生产区记录不全。
    七项主要隐患环环相扣,施工前只要有一项隐患被发现并被制止,这起事故就没有滋生之机;在施工中只要有一项隐患被发现并查处,这起事故就能被控制在萌芽状态。殷鉴不远,教训深刻。■
 

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