金属非金属矿山建设项目
安全预评价报告备案表
备案号：
建设项目名称
项目建设地址
建设单位名称
企业性质
建设单位地址
邮政编码
建设单位联系人
联系方式
项目可行性研究单位
建设项目生产能力
项目总投资概算
建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价报告的主要结论：
预评价报告的评审结果：
安全预评价单位
（盖章）
年 月 日
建设单位
备案机关
（此表一式四份）
安全设施设计（方案）审查申请表
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
项目总投资预算
其中：安全设施投资预算
建设项目简介：
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设单位（建设单位）：
县（市、区）安监部门意见
市安监部门意见
（ 盖章）
安全设施竣工验收申请表
预评价报告备案单位
建设项目施工单位
验收评价单位
建设项目总投资
其中：安全设施投资
建设项目安全设施试运行状况（可另写附后）：
验收评价意见的落实情况：
竣工验收报告备案表
竣工验收报告的主要结论：
竣工验收报告的评审结果：
竣工验收评价单位
