建设项目名称

项目建设地址

建设单位名称

企业性质

建设单位地址

邮政编码

建设单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

建设项目生产能力

项目总投资概算

建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：

预评价报告的主要结论：

预评价报告的评审结果：

安全预评价单位

（盖章）

年    月    日

建设单位

       （盖章）

   年    月    日

备案机关

（盖章）

年    月    日

建设项目名称

建设单位名称

建设单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

评价单位资质证书编号

预评价报告备案机关

预评价报告备案号

建设项目生产能力

项目总投资预算

其中：安全设施投资预算

建设项目简介：

项目重大危险源，主要危险、危害因素：

预评价意见落实情况：

建设单位（建设单位）：

                                                     （盖章）

           年    月    日

县（市、区）安监部门意见

                  （盖章）

                年   月   日

市安监部门意见

                 （ 盖章）

                年   月   日

建设项目名称

项目建设地址

建设单位名称

企业性质

建设单位地址

邮政编码

建设单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

建设项目生产能力

项目总投资概算

建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：

竣工验收报告的主要结论：

竣工验收报告的评审结果：

建设单位

（盖章）

年    月    日

竣工验收评价单位

（盖章）

       年    月    日

备案机关

（盖章）

年    月    日