1．  

×××安全生产监督管理局

立 案 审 批 表

案件名称：                                                                     

当事人：                                     法定代表人：                     

地址：                                           联系方式：                    

案件来源：                                                                     

案件基本情况：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了                                        

____________________________________________________的规定，申请予以立案。

                                            经办人：              年    月    日 

承办机构意见：                                                      

负责人签名：          年    月    日

审批意见：

                                            负责人签名：         年    月    日

2．

×××安全生产监督管理局

现 场 检 查 记 录

被检查单位：                                                                   

检查时间：       年    月    日    时    分至       年    月    日    时     分

单位地址：                            检查场所：                               

法定代表人：              职务：              联系方式：                       

安全生产监督检查人员：              、                记录人：                 

我们是                                的执法人员            、             ，

这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行现场检查，请予配合。

    现场检查记录：

注：被检查单位负责人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

                                         共   页    第   页3.

×××安全生产监督管理局

调 查 笔 录

案件名称：                                                                     

调查时间：                                  调查地点：                           

被调查人：                          性别：                 年龄：              

工作单位：                                        职务：                      

身份证号：                    住址：                         电话：            

调查人：                  、                   记录人：                       

我们是                                的执法人员            、             ，

这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行调查，请予配合。

调查记录：

注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

                                                          共    页    第    页

4.

×××安全生产监督管理局

查 封（扣 押）决 定 书

×安监查扣〔200×〕××号

                            :

经查，你（单位）存在                            问题，根据                 

                                               的规定，现决定对查封（扣押）清单所列物品予以查封（扣押）。在登记查封（扣押）期间，未经本局同意，任何人不得隐匿、转移、变卖、损毁本决定所列物品。

如不服本决定，依法申请行政复议或行政诉讼。

查封（扣押）清单附后。

查封（扣押）地点：

查封（扣押）期限：

安全生产监督检查人员：__________ 、                       年    月    日 

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

5.

×××安全生产监督管理局

解 除 查 封（扣 押）决 定 书

×安监解封〔200×〕××号

                            :

我局于     年   月   日以×安监查扣 〔    〕  号《查封（扣押）决定书》，对《查封（扣押）清单》所列物品予以查封(扣押)，现予以解除查封（扣押）。

                                            （盖章）

年    月    日

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

6.

×××安全生产监督管理局

查 封（扣 押）清 单

当事人：                             地 址：