1．  

×××安全生产监督管理局

立 案 审 批 表

案件名称：                                                                     

当事人：                                     法定代表人：                     

地址：                                           联系方式：                    

案件来源：                                                                     

案件基本情况：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了                                        

____________________________________________________的规定，申请予以立案。

                                            经办人：              年    月    日 

承办机构意见：                                                      

负责人签名：          年    月    日

审批意见：

                                            负责人签名：         年    月    日

2．

×××安全生产监督管理局

现 场 检 查 记 录

被检查单位：                                                                   

检查时间：       年    月    日    时    分至       年    月    日    时     分

单位地址：                            检查场所：                               

法定代表人：              职务：              联系方式：                       

安全生产监督检查人员：              、                记录人：                 

我们是                                的执法人员            、             ，

这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行现场检查，请予配合。

    现场检查记录：

注：被检查单位负责人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

                                         共   页    第   页3.

×××安全生产监督管理局

调 查 笔 录

案件名称：                                                                     

调查时间：                                  调查地点：                           

被调查人：                          性别：                 年龄：              

工作单位：                                        职务：                      

身份证号：                    住址：                         电话：            

调查人：                  、                   记录人：                       

我们是                                的执法人员            、             ，

这是执法证件。我们依法就                                                  有关问题，进行调查，请予配合。

调查记录：

注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

                                                          共    页    第    页

4.

×××安全生产监督管理局

查 封（扣 押）决 定 书

×安监查扣〔200×〕××号

                            :

经查，你（单位）存在                            问题，根据                 

                                               的规定，现决定对查封（扣押）清单所列物品予以查封（扣押）。在登记查封（扣押）期间，未经本局同意，任何人不得隐匿、转移、变卖、损毁本决定所列物品。

如不服本决定，依法申请行政复议或行政诉讼。

查封（扣押）清单附后。

查封（扣押）地点：

查封（扣押）期限：

安全生产监督检查人员：__________ 、                       年    月    日 

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

5.

×××安全生产监督管理局

解 除 查 封（扣 押）决 定 书

×安监解封〔200×〕××号

                            :

我局于     年   月   日以×安监查扣 〔    〕  号《查封（扣押）决定书》，对《查封（扣押）清单》所列物品予以查封(扣押)，现予以解除查封（扣押）。

                                            （盖章）

年    月    日

本决定书于      年    月    日      时      分收到。

                                                    接收人签字：          

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

6.

×××安全生产监督管理局

查 封（扣 押）清 单

当事人：                             地 址：                                   

上述物品品种、数量经核对无误。

当事人签字（或盖章）：                         执法人员签字：          、        

年    月    日                                    年    月    日 

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

7.              

                     ×××安全生产监督管理局

证 据 登 记 保 存 通 知 书

×安监登保〔200×〕××号

  ____________________________：

因                      案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)下列证据物品予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。

保存地点：

保存条件：

保存时间：                                                   

                                                     （公    章）

                                                     年    月    日

本通知书已于      年    月    日      时      分收到。

                                             接收人签字：               

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

8.

×××安全生产监督管理局

勘 验 检 查 笔 录

案件名称：                                                                      

勘验时间：        年     月     日 　   时     分至     月      日     时     分

勘验场所                                          天气情况                      

勘验人                     单位及职务                                           

勘验人                     单位及职务                                           

当事人或者委托代表                  单位及职务                                  

勘验情况及结果：                                                                

勘验人（签名）：           、                记录人（签名）：                    

当事人（签名）：                             年    月    日

注：本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸；当事人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者押印，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；勘验人应在笔录终了处签字。

共   页    第   页

9.

×××安全生产监督管理局

抽 样 取 证 凭 证

案件名称：                                                                     

被抽样取证单位负责人：                    联系电话：                           

单位地址：                                    邮编：                           

因                                        一案，需对你（单位）                       的下列物品抽样取证。

安全生产监督检查人员签名：         、         

被抽样取证单位负责人签名：                    

                                            （盖章）

年   月   日

注：本文书一式两联。一联交被抽样单位，一联存档。

10.

×××安全生产监督管理局

案 件 移 送 书

×安监案移〔200×〕××号

                               ：

经审查                                                                     

一案，因                                                                        

根据                                                 规定，移送你单位对该案进一步审理，依法追究责任。审理结案后，请将处理结果函告我单位。

附：该案件有关材料     份     页。

（盖章）              

年   月   日     

收件人：（签名）

年   月   日

注：本文书一式两份。一份交案件被移送单位，一份存档。

11．

×××安全生产监督管理局

整 改 指 令 书

×安监整令〔200×〕××号

                                     ：

    经查，你单位存在下列问题：                                                                                 

    责令你单位对上述问题，于      年    月    日前                             

                   。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。

安全生产监督检查人员（签名）：             、           

（盖章）

　　　　　                             　　　   年   月   日

本指令书已于       年     月     日     时     分收到。

被检查单位负责人（签名）：            

注：本文书一式两联。一联交被检查单位，一联存档。

12.

×××安全生产监督管理局

整 改 情 况 复 查 意 见 书

                    ×安监整复〔200×〕××号

                                    ：

    我局于    年   月   日作出了整改指令书（×安监整令〔200×〕××号），经对整改情况进行复查，意见如下：                                                       

安全生产监督检查人员（签字）：            、          

 （盖章）

年   月   日

本意见书已于       年     月     日     时     分收到。

被复查单位负责人（签名）：               

注：本文书一式两份。一份交被复查单位，一份存档。

13.

×××安全生产监督管理局

强 制 措 施 决 定 书

×安监强措〔200×〕××号

                                        ：

           年    月    日，在现场检查时，发现你单位(现场)存在下列问题：        

无法保证安全生产，依据《安全生产法》第五十六条规定，现作出如下决定：          

安全生产监督检查人员(签名)：              、            

                                                 （盖章）

年   月   日

本决定书已于       年     月     日     时     分收到。

被处理单位负责人（签名）：               

注：本文书一式两联。一联交被处理单位，一联存档。

14.

×××安全生产监督管理局

行 政 处 罚 决 定 审 批 表

                                                       ×安监罚批〔200×〕××号

案件名称：                                                                                                                 

当事人：                                                        法定代表人：                                           

地址：                                                         案件来源：                                                                                                                 

经办人意见：

主要违法事实及拟给予行政处罚意见，见行政处罚决定书草案（附后）。

案件经办人：             年    月    日

案件审查委员会审查意见：

案审员：               年    月    日

分管领导意见：

                                  分管领导：               年    月    日

审批意见：

                                单位负责人：               年    月    日

15.

×××安全省生产监督管理局

行 政 处 罚 告 知 书

  ×安监罚告〔200×〕××号

                                            ：                          

经查，你单位（个人）的以下行为                                              

                                                                               违反了                                                                    规定，依据                                                                 ，拟对你单位（个人）作出                                                                

                                      行政处罚。

如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十二条、第四十二条规定，你单位（个人）可在收到本告知书后3日内，向我局进行陈述和申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听证的权利。

本局地址：                                      邮政编码：                

联 系 人：                     电话：                    

                                            （盖章）

年   月   日

接收人意见：

本告知书已于       年     月     日     时     分收到。

接收人签字：               

注：本文书一式两份。一份交当事人，一份存档。

16.

×××安全生产监督管理局

听证 会 通 知 书

×安监听通〔200×〕××号

                                    ：

根据你（单位）提出的听证要求，本局决定于       年    月     日    时    分在

                                           （公开、不公开）举行听证会议。

你（单位法定代表人）或委托代理人应准时出席，逾期不出席的，视为放弃听证要求。委托代理人听证的，应当在听证举行前向本局递交听证代理委托书。

本案听证主持人：                    记录员：                   

根据《行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）若申请听证主持人回避的，应在接到本通知书后3日内向我局提出并说明理由。

本局地址：                                邮政编码：                    

    联系人：                                  联系电话：                       

           （盖章）

                年  月   日

本通知书已于        年     月     日     时     分收到。

                                                   接收人签字：            

注：本通知一式两份，一份存档，一份交当事人。

17.

×××安全生产监督管理局

行 政 处 罚 听 证 笔 录

案件名称：                                                                     

当事人：                                                                       

法定代表人（负责人）：           性别：      年龄：      联系方式：            

工作单位：                               地 址：                               

委托代理人：           性别：       年龄：      职务：     联系方式：          

工作单位：                          地 址：                                     案件承办人：            、            听证方式：                                

听证主持人：_____________记录员：           听证员：                            

听证时间：         年       月       日      时      分至      时      分

记录：                                                                          

当事人或委托代理人（签字）：                      年   月   日

注：听证笔录经当事人或委托代理人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。

                 　　　　　　　　　　　共   页   第   页

18.

×××安全生产监督管理局

听 证 会 报 告 书

案件名称：                                                                       

当事人：                                法定代表人（负责人）：                  

听证时间：             年     月      日        时      分至       时        分

听证主持人：                               听证方式：                            

听证会基本情况：

当事人主要理由：

案件承办人主要意见：

听证意见：

听证主持人签字：              年     月     日

注：本报告书可采用拟制式。

19.

×××安全生产监督管理局

当 场 行 政 处 罚 决 定 书

  ×安监当罚〔200×〕××号

当事人：                              地 址：                                     

法定代表人（负责人）：                性别：     年龄：      职务：               

 经查，你（单位）有下列主要违法事实：                                         

     上述事实已经违反了                                                           

                                                                       之规定，责令立即停止违法行为。依据                                                         

                               的规定，给予以下行政处罚：                          

请在接到本处罚决定书（当场缴纳）之日起15日内到                             

               银行缴纳罚款，地址：                                            ，账号：                                  。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向                   或

                  申请行政复议；或3个月内向________________法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

执法人员签字：           、           

（盖章）

年   月   日

当事人签字：                   年   月   日                                    

注：一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位（人）。

20.

×××安全生产监督管理局

行 政 处 罚 决 定 书

　×安监行罚〔200×〕××号

当事人：                                                                         

地 址（住址）：                                   联系方式：                    

法定代表人（负责人）：                   性别            职务：                 

现查明（违法事实和证据）：

当事人上述行为违反了（禁止条、款、项、目）：

    根据（责任条款）：

    处罚种类：

上述罚款请于接到本决定书之日起15日内交到                                   

                                           逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

如对上述处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向                        

或                       申请行政复议；或于3个月内直接向                    人民法院起诉。逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将申请人民法院强制执行。

                                                （盖章）

年    月    日

注：本决定书应为拟制式，分别用于存档、交被处罚单位（人）。

21.

×××安全生产监督管理局

行 政 处 罚 送 达 回 执

×安监送回〔200×〕××号

受送达单位（人）：                                                              

送达文件名称及文件编号：                                                         

送达方式：                           送达地点：                                

送达人（签字）：                        送达日期：______ 年___ 月___ 日    时    分

被送达人（签字）：                      收件日期：______ 年___ 月___ 日    时    分

（盖 章）

                                                           年    月    日

备注：

注：送达方式有直接送达、邮寄送达、留置送达、委托送达、公告送达。

22.

×××安全生产监督管理局

强 制 执 行 申 请 书

                                           　          ×安监强申〔200×〕××号

                   人民法院：

关于                                                 一案的行政行罚决定已于

         年    月    日送达，该单位逾期未履行行政处罚决定。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项规定，特申请强制执行。申请执行的内容及当事人基本情况如下：

当事人：                                                                

地 址：                                                                 

法定代表人（负责人）：           性别：        年龄：     职务：        

申请执行内容：

附件：

                                                        （盖 章）

年     月     日

申请机关地址：                                                        

联系人：                              联系方式：                      

注：本文书可采用拟制式，一式两份，一份存档，一份交法院。

23.

×××安全生产监督管理局

结 案 审 批 表

                                                      ×安监结审〔200×〕××号

案件名称：                                                                       

案件来源：                                 处罚文书号：__________________       

当事人：                                   法定代表人（负责人）：               

立案日期：______ 年___ 月___ 日       处罚日期：______ 年___ 月___ 日

结案日期：______ 年___ 月___ 日       承办人：______________________             

处罚内容：

执行结果：

                                      经办人:                   年    月    日

审批意见：

领导签字：                   年   月   日  

注：本文书一式两份，一份存档。 执行方式：自动履行、复议结案、诉讼结案、强制执行、其他。

24.

×××安全生产监督管理局

（      ）续页 

                                                          共   页    第   页

25.

×××安全生产监督管理局

案 卷（首 页）

案件名称：                                                

立案：     年   月   日                       结案：     年   月   日

本卷共     件    页         　　　            归档号：     　 

承办人：          、         

归档日期：      年    月     日               保存期限：