1．

×××安全生产监督管理局

询 问 通 知 书

×安监管询〔200×〕××号

                            ：

因                                                   ，请你于       年    月    日     时到                            接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□                                                                 

如无法按时前来，请及时联系。

安全生产监督管理部门地址：                                            

联系人：                 联系电话：                                   

                                                   （盖章）

  年    月    日

注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。

2．

×××安全生产监督管理局

证 据 登 记 保 存 审 批 表

案件名称：                                                                    

当事人：                                     法定代表人：                     

地址：                                           联系方式：                    

案件来源：                                                                     

案件基本情况：

证据物品名称及数量 ：

保存地点：

保存条件：

保存时间：                                                   

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了                                        

____________________________________________________的规定，申请证据登记保存。

                                            经办人：              年    月    日 

承办机构意见：                                                      

负责人签名：          年    月    日

审批意见：

                                            负责人签名：         年    月    日

3．

×××安全生产监督管理局

证 据 登 记 保 存 处 理 审 批 表

案件名称：                                                                    

当事人：                                     法定代表人：                     

地址：                                           联系方式：                    

案件来源：                                                                     

案件基本情况：

证据物品名称及数量 ：

保存地点：

保存条件：

保存时间：                                                    

按照                                                               的规定，

申请将以上登记保存证据进行___________________________________处理。

                                            经办人：              年    月    日 

承办机构意见：                                                      

负责人签名：          年    月    日

审批意见：

                                            负责人签名：         年    月    日

4.

×××安全生产监督管理局

证 据 登 记 保 存 处 理 决 定 书

×安监管登保处〔200×〕××号

                          ：

本机关于     年  月  日对你(单位)的                                       

等物品进行了证据登记保存（×安监管登保处〔200×〕第××号）。现依法对上述物品作出如下处理：                                                         

                                                                              。

（盖章）

                                              年      月      日

注：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。

5．    

×××安全生产监督管理局

鉴  定  委  托  书

×安监管鉴〔200×〕××号

                               ：

    因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。

鉴定要求：

请于    年   月   日前向本行政机关提交鉴定结果。

                                                   （ 盖章 ）

                                                年      月     日

注： 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。

6．     

×××安全生产监督管理局

当 事 人 陈 述 申 辩 笔 录

时间：         年      月       日       时       分至       日       时      分

地点：                                                                         

陈述申辩人：                 性别：             职务：                         

工作单位：                                        电话：                       

联系地址：                                       邮编：                        

承办人：                                    记录人：                           

我们是          安全生产监督管理局的执法人员            、            ，证件号码为                、                ，这是我们的证件（出示证件）。现对      

                                          一案听取你（单位）的陈述申辩。

    陈述申辩记录:                                                              

陈述申辩人（签名）：                                                                                      

承办人（签名）：                                                                                          

记录人（签名）：                                                                                          

年   月   日

共   页  第   页

续页

陈述申辩人（签名）：               

承办人（签字）：                   

记录人（签字）：                   

年   月   日

本页不够，可另附页。                                               共   页  第   页

7．     

×××安全生产监督管理局

听  证  笔  录

案件名称                                                                       

主持听证机关                        地点                                       

听证时间         年    月     日    时    分至      年    月    日     时    分

主持人                 听证人                          书记员                  

调查人员            证号               调查人员             证号               

申请听证单位法定代表人姓名                         性别           年龄         

工作单位（职务）                                                               

委托代理人          性别      年龄      工作单位（职务）                       

委托代理人          性别      年龄      工作单位（职务）                       

第三人                                                                         

其他参与人员                                                                   

听证记录：                                                                 

申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：

主持人（签名）：                         书记员（签名）：

年   月   日

共   页  第   页

续页

申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：

主持人（签名）：                         书记员（签名）：

年   月   日

本页不够，可另附页。                                               共   页  第   页

8．     

×××安全生产监督管理局

案 审 委 会 议 记 录

案件名称                                                                       

时间         年    月     日    时    分至       年    月    日    时    分

地点                                                                           

主持人                  汇报人                     记录人                      

出席人员姓名及职务：

内容：                                                                     

记录：                                                                     

共   页      第   页

结论性意见：                                                                   

出席人员签名：                                                                 

共   页      第   页

9．     

×××安全生产监督管理局

罚 款 催 缴 通 知 书

×安监管催〔200×〕××号

                                ：

本机关于      年     月     日发出                      号行政处罚决定书，要求你（单位）于       年     月     日前将罚款缴至                    。因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

安全生产监督管理部门（公章）

                                   年    月    日

注：本文书一式三份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。

10．   

×××安全生产监督管理局

案 件 移 送 审 批 表

11．   

×××安全生产监督管理局

延 期（ 分 期 ）缴 纳 罚 款 审 批 表

12．   

×××安全生产监督管理局

延 期（ 分 期 ）缴 纳 罚 款 批 准 书

×安监管延〔200×〕××号

                           ：

     年    月    日，本机关对你（单位）发出                               

号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款                                   

                    （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条的规定，同意你（单位）：

□延期缴纳罚款。延长至       年     月     日（大写）止。

□分期缴纳罚款。第    期至      年     月    日（大写）前，缴纳罚款                  元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款                  元（大写）。

代收机构以本批准书为据，办理收款手续。

逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。

                                                     （盖章）

                                  年    月    日

注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。

13．   

卷 内 目 录